Section 1 : Profil Nom & Prénom *
Age * 18 à 34 ans 35 à 51 ans 52 à 68 ans 69 à 85 ans Plus de 85 ans
Quel est votre sexe ? * Femme Homme
Quelle est votre taille ? * Moins de 1m50 1m50 à 1m64 1m65 à 1m79 1m80 à 1m94 1m95 et plus
Quel est votre poids actuel ? * Moins de 50 kg 50 à 69 kg 70 à 89 kg 90 à 109 kg 110 à 129 kg 130 kg et plus
Quel est votre objectif principal ? * Perdre du poids durablement Perdre rapidement quelques kilos
Qu’est-ce qui vous motive le plus à perdre du poids ? * Raisons de santé Esthétique / confiance en moi Être plus à l’aise dans mes vêtements Retrouver de l’énergie Préparer un événement (mariage vacances etc.)
Combien de repas prenez-vous par jour ? * 1 à 2 3 repas 3 repas + collations Variable selon les jours Pas de repas fixe je grignote un peu tout le temps
Cuisinez-vous vous-même la majorité de vos repas ? * Oui la plupart du temps Oui mais seulement quelques repas par semaine Rarement je mange souvent à l’extérieur ou des plats préparés Non je ne cuisine presque jamais
Où prenez-vous généralement votre déjeuner (repas du midi) ? * À mon domicile Au restaurant d’entreprise / cantine J’apporte mon repas préparé de chez moi Sur le pouce (boulangerie snack fast-food etc.) Je ne déjeune pas le midi Autre
Où prenez-vous généralement votre dîner (repas du soir) ? * À mon domicile (repas préparé maison) À l’extérieur (restaurant livraison etc.) Repas réchauffé ou préparé à l’avance Sur le pouce / en déplacement Je ne dîne pas le soir Autre
Quelle est votre plus grande difficulté alimentaire ? * Les grignotages Les quantités La consommation d’aliments caloriques Le manque de structure / d’organisation Les repas sociaux
Quelle est votre fréquence d’activité physique ? * Aucune activité physique 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine Plus de 4 fois par semaine
Quelle est l’intensité moyenne de vos séances ? * Très intenses (respiration rapide transpiration importante) Intenses (effort soutenu respiration active) Modérées (effort confortable respiration un peu accélérée) Légères (balade yoga doux étirements) Je ne pratique pas d’activité physique
En dehors du sport, diriez-vous que vous êtes une personne plutôt active au quotidien ? (par exemple : déplacements, travail, marche, activités domestiques…) * Très active – je marche ou bouge beaucoup au quotidien Assez active – je bouge régulièrement sans faire d’effort particulier Peu active – je suis souvent assis(e) mais j’essaie de bouger un peu Sédentaire – je suis majoritairement assis(e) et me déplace surtout en voiture
Comment décririez-vous votre niveau d’énergie au quotidien ? * Excellent – je suis en forme la plupart du temps Moyen – j’ai des hauts et des bas Faible – je suis souvent fatigué(e)
Quel type de sport pratiquez-vous le plus souvent ? * Aucun Renforcement musculaire Cardio Étirements Autre
Comment évalueriez-vous vos connaissances en nutrition ? * Débutant(e) – je n’y connais pas grand-chose Intermédiaire – je connais les bases Avancé(e) – je m’y intéresse régulièrement
Avez-vous déjà suivi un programme nutritionnel auparavant ? * Oui avec un(e) diététicien(ne) Oui accompagné(e) d’une naturopathe via un programme en ligne avec un coach sportif ou autre Oui par moi-même Non jamais
